Meldung über unerwünschte Reaktionen

Über unerwünschte Reaktionen können Sie auch in freier Form mitteilen, dabei geben Sie bitte folgendes an:
• Ihren Namen, Adresse, Beruf, Firma, Adresse, Telefonnummer;
• Initialen, Alter, Geschlecht, Gewicht des Patienten;
• verdächtiges Präparat, Dosierung, Dauer der Einnahme, Krankheit , die behandelt wurde;
•  Information über vermutete unerwünschte Reaktion: Dauer (Beginn und Ende) sowie Ausgang (Patient ist gesund geworden, heilt, UAW dauert etc.), ist die Reaktion vom Arzt bestätigt worden; Einschätzung des Zusammenhangs mit der Arzneimitteleinnahme (vermutet, möglich, wahrscheinlich, zweifellos);
• Nebenkrankheiten;
• Information über die Einnahme von anderen Arzneimitteln: Dosierung, Art der Verabreichung, Dauer (Beginn und Ende), Indikationen.

 Das ausgefüllte Formular bitte per Brief, Fax oder E-Mail zuschicken:

  • Moletu pl. 11, LT-08409 Vilnius, Litauen; oder Taikos pr. 102, LT-51195 Kaunas, Litauen;
  • Fax +370 37 760815; +370 5 2701223;
  • E-mail NRV@valentis.lt

Wir bedanken uns herzlich für Ihre Mitarbeit.

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