Zawiadomienie o niepożądanej reakcji
O podejrzewanej niepożądanej reakcji można także zawiadomić w wolnej formie, należy wskazać:
• imię, nazwisko, zawód, nazwę instytucji, adres, telefon;
• inicjały chorego, wiek, płeć, wagę;
• nasz podejrzany produkt, dozę, stosowanie i długość stosowania, leczoną chorobę;
• informację o podejrzanej niepożądanej reakcji: długość (daty rozpoczęcia i zakończenia) oraz zakończenie (chory wyzdrowiał, zdrowieje, NRV minęła i In.) i czy potwierdził to lekarz; ocenę związku ze stosowaniem leku (podejrzewany, możliwy, spodziewany, niewątpliwy);
• dolegające choroby;
• informację o innych stosowanych preparatach: dozę, sposób stosowania, długość (daty rozpoczęcia i zakończenia), wskazówki.
Wypełniony formularz prosimy przesyłać pocztą lub na e-mail.
Państwa zgłoszenie zostanie przeanalizowane i przesłane do Państwowej Służby Kontroli Lekarstw.
Serdecznie dziękujemy za współpracę.
